Formulir Keberatan

Data formulir keberatan

No. Permohonan Informasi

Nama Pemohon

Alamat Pemohon

No. Telepon Pemohon

Email Pemohon

Nama Kuasa

Alamat Kuasa

No. Telepon Kuasa

Email Kuasa

Alasan Keberatan

Posisi Kasus

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang diisikan adalah benar dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya serta dapat pula dipertanggungjawabkan

Dinas Komunikasi dan Informatika Kabupaten Jember

Jl. Nusantara No.02, Kaliwates, Jember (Area Gedung Balai Serbaguna)

Link PPID Utama Kabupaten Jember

Dinas Pemberdayaan Masyarakat Dan Desa Kabupaten Jember

Alamat : Jl. Jawa No.26, Sumbersari, Jember

Telepon : (0331) 322870

v1.0